INTERESSENTEN-FRAGEBOGEN
Das Ausfüllen des Fragebogens ist unverbindlich und es entstehen für Sie keine Kosten. Die Angaben werden benötigt um Ihnen ein kompetentes Angebot unterbreiten zu können. Aus diesem Grund bitten wir Sie den Fragebogen möglichst vollständig und ausführlich auszufüllen.
1. Personaldaten
Vertragspartner / Ansprechpartner
Name*
Vorname*
Adresse*
PLZ Ort*
Telefon
Handy
Email*
Fax
Verhältnis zur pflegebedürftigen Person*
Pflegebedürftige Person/en
Name*
Vorname*
Adresse*
PLZ Ort*
Telefon
Handy
Fax
Einzelperson Ehepaar (eine Person pflegebedürftig) Ehepaar (beide pflegebedürftig)
2. Angaben zur pflegebedürftigen Person/en und Pflege
männlich weiblich
Geburtsdatum*
Gewicht*
Grösse*
Mobilität / Beweglichkeit der zu pflegenden Person/en
Selbstständig: Ja Nein
Mit Unterstützung: Ja Nein
Im Rollstuhl: Ja Nein
Bettlägerig: Ja Nein
Krankheiten*
Geistiger Zustand*
Ist ein Pflegedienst beauftragt: Ja Nein
3. Angaben zur Pflegerin / Anforderungen an die Pflegerin
Anzahl der Pfleger/innen*
Geschlecht: männlich weiblich egal
Gewünschtes Alter (von – bis)
Deutschkennisse: Gut Befriedigend Anfänger Egal
Führerschein: Ja Nein Egal
Raucher: Ja Nein Egal
Medizinische Fachausbildung (Pflegefachfrau): Ja Nicht nötig
Angaben zu den geforderten Tätigkeiten
Nachtarbeit: Ja, regelmässig Gelegentlich Nein
Freizeit: 2 Stunden pro Tag 3 Stunden pro Tag 1 Tag pro Woche 2 Halbtage pro Woche Nach Vereinbarung
Zusätzliche Wünsche an die Pflegekraft
Zeitraum Betreuungsdauer (von – evt. bis)*
4. Angaben zum Haushalt
Haus Wohnung
Haushaltsfläche
Zimmer
Garten
Anzahl Personen im Haushalt
Tiere
Unterkunft der Pflegekraft Eigenes Bad/WC Internetanschluss
5. Anhang
Wir bitten freundlich um die Zusendung der folgenden Dinge per Email (mail@24hSeniorenbetreuung.ch):
Photo der pflegebedürftigen Person Photo des Hauses von aussen Photo des Zimmers für die Pflegefrau
Bitte Code ins Feld eintragen*
*=Pflichtfeld